Lo studio EC-COVID era nato con il duplice obiettivo di raccogliere le informazioni utili a condurre analisi di efficacia-nella-pratica di alcuni trattamenti che, soprattutto all’inizio della pandemia, erano utilizzati in maniera spesso non sistematica sui pazienti, e di condurre il primo trial randomizzato sull’efficacia della ventilazione non invasiva con pressione positiva continua (CPAP) usata precocemente nel ridurre la necessità di intubazione del paziente. Questo rapporto si riferisce alla fase sperimentale dello studio, di cui si ricapitolano qui gli elementi salienti del protocollo.
Bracci di trattamento
Sperimentale: trattamento precoce con CPAP in aggiunta a pratica clinica corrente
Controllo: pratica clinica corrente
Criteri di Inclusione
Pazienti arrivati in PS con infezione accertata o sospetta da COVID-19 e uno o più dei seguenti sintomi:
Inoltre, dovevano verificarsi le seguenti condizioni:
Criteri di Esclusione
Pazienti con una delle seguenti caratteristiche:
Endpoint
Primario: intubazione o decesso entro 7 giorni dalla randomizzazione
Secondario: mortalità a 30 giorni.
Dimensione del campione
900 pazienti in 30 PS, per dimostrare una riduzione dell’intubazione dal 10% al 5% con potenza dell’80% e errore α del 5%
Nota bene: i grafici del report sono interattivi. Informazioni aggiuntive sono mostrate al passaggio del mouse
| N | % | |
|---|---|---|
| CONTROLLI (TRATTAMENTO STANDARD) | 29 | 42.6% |
| CASI (CPAP PRECOCE) | 39 | 57.4% |
| Totale | 68 | 100.0% |
Il progetto è partito con molto ritardo rispetto ai tempi previsti (il protocollo era pronto alla fine di marzo 2020), a causa di un lungo processo di approvazione da parte dei comitati etici (che ha fatto perdere la prima ondata epidemica) e del reperimento fondi per la polizza assicurativa (che ha fatto perdere la seconda ondata epidemica). In tal modo, solo la terza ondata (che si è verificata da metà febbraio a metà maggio 2021) è stata interamente coperta. Nonostante tale copertura, il reclutamento dei pazienti non ha seguito l’andamento della curva, il cui picco è stato registrato alla fine di marzo 2021. Ciò può essere dovuto alla difficoltà di randomizzare i pazienti nel periodo di maggiore afflusso in PS. Va inoltre segnalato che il numero dei centri partecipanti è stato del 20% inferiore a quanto preventivato (24 vs. 30), forse anche a causa della prolungata gestazione del progetto.
Le distribuzioni delle caratteristiche dei due gruppi, pur simili fra loro, non sono esattamente sovrapponibili. Con un numero così limitato di soggetti, le piccole differenze osservate sono del tutto attese e non sembrano comunque tali da condizionare il risultato in termini di outcome.
Mentre ci si aspettava di osservare un certo numero di pazienti nel gruppo di controllo che avrebbe fatto la CPAP (in seguito ad un peggioramento delle condizioni), tutti i pazienti del braccio di trattamento avrebbero dovuto fare la CPAP. Nonostante questo, 3 pazienti (7.7%) nel braccio sperimentale non hanno ricevuto la CPAP, configurando potenziali violazioni di protocollo. Si tratta di un numero non particolarmente elevato, che può anche essere dovuto a problematiche cliniche intercorse che ne hanno giustificato la scelta. Il timing dell’inizio della CPAP mostra come tutti i pazienti del braccio sperimentale abbiano avviato la procedura il giorno dell’arrivo in PS, in accordo con il protocollo. Due pazienti nel braccio di controllo hanno iniziato la CPAP precocemente, ma questo non implica necessariamente una violazione, se le condizioni cliniche fossero peggiorate rapidamente. Il valore della PaO2/FiO2 pre-CPAP, d’altra parte, conferma il corretto avvio della procedura sia fra i trattati che fra i controlli.
Endpoint principale: 5.6% nei CASI vs. 14.3% nei CONTROLLI. Test esatto di Fisher, p-value: 0.391
Endpoint secondario: 0.0% nei CASI vs. 7.1% nei CONTROLLI. Test esatto di Fisher, p-value: 0.1875
Nonostante la differenza negli outcome sia a favore della CPAP, le differenze (sia sull’endpoint principale che su quello secondario) non sono sufficientemente grandi per risultare significative con la dimensione del campione disponibile. Si segnala che l’endpoint secondario è rappresentato dalla mortalità ospedaliera anzichè da quella a 30 gg per mancanza di follow up. La lunghezza di degenza dei pazienti dimessi vivi dall’ospedale è risultata pari a 16.3 giorni (media, mediana: 12) per i CASI e a 14.9 giorni (media, mediana: 12) per i controlli. I 2 pazienti deceduti nei controlli sono deceduti a 12 e 79 giorni dall’ingresso. In conclusione, non abbiamo evidenze di benefici sulla necessità di intubazione o sulla mortalità legati all’uso della CPAP precoce nei pazienti affetti da CoViD-19.